《中国男科学杂志》2022年第5期

一、病毒致病性

二、COVID-19对男性健康影响的发病机制

SARS-CoV-2通过与ACE2受体结合直接感染并损伤细胞。在睾丸中，生精细胞、间质细胞和支持细胞等几种主要细胞类型均高度表达ACE2mRNA。睾丸中ACE2的高表达使睾丸成为该病毒的潜在靶点，间质细胞和支持细胞表达ACE2，使其成为SARS-CoV-2感染的潜在部位，随之影响精子的产生。间质细胞主要分泌睾酮(Testosterone，T)来促进体内精子的产生及成熟。支持细胞在睾丸中主要起营养、结构支持和维持免疫的作用。因此，SARS-CoV-2感染后精子的产生和发育可能会受到影响。一项研究表明，一位COVID-19患者中检测出其生精细胞损伤、间质细胞数量减少及中度淋巴细胞性炎症[9]。美国一项研究收集了6名死于COVID-19的男性睾丸尸检标本，通过对标本进行组织病理学检查发现，6例样本中有3例样本的精子受损。在电子显微镜下，还观察到了一名患者的生精小管中存在带刺的病毒颗粒。对该尸检患者进行组织形态学分析，发现其生精小管基底膜透明化、增厚并伴有巨噬细胞和淋巴细胞浸润。此外，对这6个标本进行免疫荧光分析，结果显示感染SARS-CoV-2的男性，睾丸内ACE2表达量越高，精子受损风险越高[10]。

细胞因子在睾丸功能中起着至关重要的作用，主要调节正常睾丸中精子产生和类固醇含量。病毒感染后细胞因子浓度升高可影响精子的发生以及类固醇的产生[11]。SARS-CoV-2感染睾丸后产生的炎症反应导致白细胞介素IL-1β、IL-1α、IL-6和肿瘤坏死因子TNF-α上调，诱导炎症反应产生，干扰精子的发生[12]。正常睾丸中具有血-睾屏障(BTB)，它可以防止有害物质和微生物进入生精上皮，从而保证精子的正常产生。但在SARS-CoV-2感染的急性期，相关炎症可能会暂时影响血-睾屏障的完整性导致其不能阻止病毒的浸润和感染，病毒可通过存在于生精小管细胞上的ACE2侵入男性生殖道，从而可能影响精子的发生[13]。此外，存在于间质细胞上的ACE2也可能影响局部微血管流动和通透性，并产生干扰间质细胞作用的炎症反应，从而抑制睾酮的产生[14]。据了解，SARS-CoV-2感染后还可引起ACE2表达的增加，并促进典型的白细胞浸润的炎症反应，这也会影响间质和支持细胞的功能[13]以及血-睾屏障的完整性。此外，更为重要的是，这些炎症细胞及其产物可以激活自身免疫反应导致自身免疫性睾丸炎从而损害生精上皮[14]。据报道，感染SARS-CoV-2的患者会出现雄性激素分泌减少，黄体生成素(luteinizinghor-mone，LH)升高的现象。LH的升高会影响内皮细胞的通透性、微血管的血流量以及导致睾丸中液体积聚，从而促进炎症反应[15]。李洪刚等研究分析了新冠肺炎患者的睾丸和附睾组织病理变化，发现这些组织中均存在水肿、充血、红细胞渗出的现象。与正常睾丸组织相比，COVID-19患者睾丸组织间质区域中T淋巴细胞和巨噬细胞的数量增加[16]。

(1)与COVID-19相关的发热引起的睾丸损伤

(2)抗病毒药物对男性生殖系统的潜在影响

三、COVID-19对男性健康影响的临床表现

由于睾丸细胞均高度表达ACE2，因此SARS-CoV-2通过与ACE2受体结合可直接感染损伤睾丸细胞，导致炎症发生。中国一项研究采集了6名死于COVID-19患者睾丸尸检标本并对其睾丸组织进行病理分析，其结果显示所有COVID-19患者的睾丸都表存在广泛的生殖细胞破坏，基底膜增厚，白细胞浸润，生精小管中精子数量极少，甚至没有精子；免疫组化分

(二)性激素异常

凡是对睾丸间质细胞或支持细胞有损伤的都有可能导致生精失败，从而导致男性不育[21]。T的基础水平在人群中差异很大；因此，血清T/LH比值可作为评价男性性腺功能的指标，并间接显示睾丸的健康状况[15]。一项研究比较了119名SARS-CoV-2感染的育龄男性和273名年龄匹配的健康男性之间的性相关激素水平，结果显示，虽然COVID-19患者组血清T水平无统计学变化，但与对照组相比，血清LH水平较高，因此COV-ID-19患者组血清T：LH比值较低[22]。这项研究提供了关于SARS-CoV-2对男性性激素存在不利影响的证据，提醒人们需要更多地关注SARS-CoV-2感染后康复的患者，尤其是加强对育龄男性的性腺功能的评估[21]。

器质性阴茎勃起功能障碍(ErectileDysfunction，ED)的发病机制与内皮功能障碍有关。内皮细胞可以通过多种机制受到损伤，其中大多数会导致组织的氧化应激。内皮细胞损伤时，其产生NO的减少导致平滑肌细胞的松弛减少，血液供应减少从而导致ED[23]。

(四)SARS-CoV-2对精液的影响

四、讨论和展望

幸运的是，目前对病毒的了解以及防治方面已经有了很大的进展。SARS-CoV-2感染引起的睾丸损伤以及睾丸中的氧化应激损伤都是存在有力的证据。据一项研究所示高剂量的抗氧化剂，如维生素C，已被证明是COVID-19患者的有效治疗方法，可缓解全身炎症和氧化应激反应[31]。此外，由于抗病毒药物会对男性生殖系统带来潜在的不良影响，应根据不同的药物采取不同的防治手段。如利巴韦林对精子DNA持续长时间的损害，建议在抗病毒治疗后至少8个月内严格避孕[19]。此外，糖皮质激素在抑制全身炎症反应的同时也会对男性生殖系统造成损伤，但研究表示短时间内低剂量使用该激素对生殖系统几乎没有影响[19]。